“Las calles estaban desiertas cuando salí a la última cita médica. Unos pocos las atravesaban usando mascarillas y el protocolo para entrar y salir de cualquier lugar te hacía sentir sucia, sospechosa. (…) Tuve miedo. ¿A qué mundo te estaba trayendo? ¿Cómo iba a poder protegerte? ¿Estabas más seguro ahí adentro o acá afuera?”.

La historia de Ana Teresa Toro puede ser la de muchas mujeres. De acuerdo con Henrietta Fore, directora ejecutiva del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF): “millones de madres de todo el mundo iniciaron la aventura de la maternidad en el mundo que conocíamos. Ahora han de prepararse para traer una vida a un mundo totalmente distinto”.

El nuevo coronavirus está alterando la atención médica de las gestantes y los recién nacidos, la relación madre-hijo, así como tradiciones y prácticas sociales en torno al nacimiento. La necesidad de proteger a la familia y al personal sanitario ante la COVID-19 ha estado acompañada de procedimientos que, en ocasiones, violan los derechos de las gestantes. El embarazo y el parto enfrentan viejos y nuevos desafíos.

De acuerdo con la UNICEF, al cierre de 2018 Cuba era el país mejor ubicado en la región de las Américas por sus indicadores de mortalidad infantil y neonatal; al tiempo que ocupaba la octava posición en la mortalidad materna.

Fuente: Anuario Estadístico de Salud 2018. Ministerio de Salud Pública, República de Cuba.

Sin embargo, no es suficiente salvar la vida de la madre y el recién nacido. Los cuidados de calidad implican un conjunto de elementos que se traducen en indicadores cualitativos de bienestar materno-infantil.

Más allá del manejo eficiente de la COVID-19 por parte de las autoridades sanitarias cubanas, ¿cómo se articula la preservación de la salud física de la madre y el recién nacido, con una perspectiva integral de salud, en el contexto actual? ¿Cómo se traducen estas necesidades en el Protocolo de actuación nacional para la COVID-19?

Embarazo, parto y puerperio: un análisis del Protocolo de actuación nacional para la COVID-19

Cuba cuenta con un Protocolo de actuación nacional para la COVID-19 y un Protocolo para el tratamiento de la enfermedad por COVID-19 en pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos. En ambos instrumentos, el abordaje de la mujer gestante se realiza en su condición de paciente sospechosa o confirmada por COVID-19 y se refieren las particularidades del manejo de pacientes obstétricas, pediátricos y recién nacidos. Sin embargo, no recogen recomendaciones generales para atender el proceso del embarazo y el parto en el contexto de la pandemia.

Estos protocolos privilegian la parte técnica y la comunicación entre especialistas, pero no esclarecen los mecanismos de información entre el personal de salud, las pacientes y los familiares. La ausencia de tales referencias resulta contradictoria, toda vez que las gestantes son consideradas población priorizada en Cuba.

Aunque los datos sugieren que las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática, al igual que el 80 % de la población, la inclusión de las embarazadas como población priorizada se sustenta en cuatro criterios: la importancia social y familiar de este grupo específico, la existencia de afecciones propias del embarazo y puerperio que pueden requerir acciones diferentes a otros pacientes ante la COVID-19, las particularidades en el empleo de fármacos limitados o contraindicados durante el embarazo, y las características del manejo de la vía aérea y la ventilación artificial en estas pacientes.

*https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0901-SA

**https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Documento_manejo_embarazo_recien_nacido.pdf

Ante la necesidad de conocer y poner en contexto los indicadores cualitativos sobre el manejo del embarazo y el parto en la Isla, analizamos los protocolos mencionados a la luz de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y en relación con protocolos específicos para la atención de gestantes elaborados por países iberoamericanos como Argentina, España y México.

En general, los protocolos para la atención a las gestantes se centran, sobre todo, en el seguimiento y detección oportuna de pacientes sospechosas o confirmadas a la COVID-19, así como en la gravedad de los síntomas de la madre y/o el recién nacido. Las acciones a implementar en cada caso varían de acuerdo con elementos temporales como el trimestre de embarazo, el parto, el puerperio y la atención neonatal.

Respecto a los Criterios y prácticas de monitoreo, la recomendación de la OPS se extiende a todas las mujeres con antecedentes epidemiológicos de contacto, y la OMS recomienda priorizar a las embarazadas con síntomas de la COVID-19. Argentina enfatiza en el seguimiento de gestantes con antecedentes de contactos con casos sospechosos o confirmados. México y Cuba se enfocan en el seguimiento de la mujer embarazada, en general. México pone mayor atención en las gestantes con factores de riesgo, mientras en Cuba todas las embarazadas se consideran población priorizada.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

En relación con el Consentimiento y las decisiones informadas, las recomendaciones varían entre los países revisados. Su práctica se sitúa en diferentes momentos de la atención de la madre y el recién nacido, y solo en el caso de Argentina se concibe transversal a los servicios médicos y se considera un derecho de la persona gestante y la familia del bebé.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

La concepción de la Información, asesoramiento y comunicación en los protocolos también es fragmentada y, por lo general, solo destaca algunos momentos de la atención como pueden ser la internación, el parto y la lactancia materna. México concibe la información a pacientes y familiares en todas las etapas de la atención sanitaria.

En el protocolo cubano no se refieren indicaciones sobre la información a pacientes, acompañantes y familiares. Sin embargo, en el Reglamento General de Hospitales del año 2007, consta que “la información al paciente y a sus familiares no es solo un derecho, es una necesidad, y es también un medio para mejorar la calidad”.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

En el indicador de Aislamiento / Acompañamiento, existen coincidencias entre los casos analizados sobre la presencia de un acompañante por paciente, así como en las condiciones de riesgo para esta persona, su capacidad para cumplir las medidas de aislamiento, y la elección de la madre. Sin embargo, en los documentos cubanos solo se menciona un acompañante en los servicios pediátricos de hospitalización.

En este punto, especialistas de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología, del Grupo Nacional de Expertos del Ministerio de Salud Pública, y de la Sociedad Científica Cubana para el Desarrollo de la Familia, adaptan algunas de las recomendaciones de UNICEF para el contexto cubano y argumentan que “el acompañamiento al parto está previsto por un familiar allegado que no tenga síntomas respiratorios” y dependerá “de las facilidades sanitarias y constructivas de cada institución, y del momento particular en que se halle la pandemia en el país”. La presencia de un familiar allegado “en condiciones particulares y en un momento dado”, descansa en la decisión de “las autoridades sanitarias institucionales”.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

En el Modo de nacimiento el criterio de decisión fundamental es de orden obstétrico. Solo en el caso de México se reconoce explícitamente el respeto de los derechos humanos y el apego al consentimiento informado.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba

Igualmente existen acuerdos respecto a la Alimentación del recién nacido mediante lactancia materna exclusiva con medidas de protección ante infecciones respiratorias, aunque existen variaciones de acuerdo con las condiciones clínicas de la madre y el recién nacido.

Hasta la fecha, no se ha detectado el virus en la leche materna, aunque esta afirmación se basa en estudios de casos limitados. Al respecto, la OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida, incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. La OPS, por su parte, sugiere “minimizar la interrupción de la lactancia materna durante la estancia en las instalaciones que prestan servicios de maternidad y de recién nacidos”.

En este indicador, la recomendación de la OPS resalta la necesidad del “contacto piel con piel”. También considera beneficioso “el cuidado de la madre canguro cuando sea indicado”, sobre todo  “inmediatamente después del nacimiento y durante la lactancia materna”, aunque “en ellas o sus bebés se haya sospechado, sea probable o confirmada la infección por COVID-19”.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

Por último, en el Apoyo práctico y psicosocial se concentran las mayores áreas de oportunidad de los protocolos analizados. El apoyo práctico se focaliza en la información asociada a la lactancia materna y a las medidas de higiene y aislamiento social. Mientras que en el apoyo emocional y psicosocial se menciona, de manera general, a la madre y la familia como destinatarias del mismo.

Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS y los protocolos publicados por las autoridades sanitarias de Argentina, España, México y Cuba.

 En el mundo conocido, el embarazo, el parto y el puerperio suponían numerosas preocupaciones y temores sobre la salud de la madre y el adecuado desarrollo del bebé. Un estudio realizado a 622 gestantes entre 2011 y 2012 en el Municipio Habana del Este de la capital cubana, diagnosticó que el 8 % de ellas tenían factores de riesgo psicológico, y el 18.8 % eran sanas pero con riesgo.

Entre los factores de riesgo psicológico identificados estaban la no planificación del embarazo, las dificultades en la relación de pareja y las alteraciones en la convivencia familiar (entre mujeres adolescentes); los conflictos económicos (en mujeres entre 20 y 30 años); y los síntomas de ansiedad (en mujeres mayores de 31 años). Asimismo, de acuerdo con los hallazgos, un grupo importante de las gestantes entre 20 y 30 años reconocieron carencias informativas sobre el proceso del embarazo, el parto y la lactancia.

En la nueva realidad, estos factores de riesgo se agudizan no solo por el temor de contraer la COVID-19. Se suman, además, las incertidumbres por las condiciones de aislamiento hospitalario y domiciliario, las preocupaciones por constituir fuente de contagio para otros miembros de la familia considerados población vulnerable, el desasosiego que puede provocar el deterioro de las condiciones económicas del país ─que impactan en el acceso y calidad de alimentos y productos de primera necesidad─, y la ansiedad por el momento del parto.

La combinación de estos factores y sus consecuencias psicológicas requiere de una respuesta integral por parte del sistema de salud cubano. Sin embargo, al menos desde el plano discursivo-normativo, el protocolo de atención a las embarazadas adolece de estos elementos.

La atención durante el embarazo, el parto, y el puerperio en Cuba: viejas y nuevas oportunidades

La OPS recomienda que todas las mujeres embarazadas, incluyendo aquellas con confirmación o sospecha de infección por COVID-19, “tienen el derecho a cuidados de calidad antes, durante y después del parto. Esto incluye cuidados antenatales del recién nacido, posnatal, prevención de violencia y atención a la salud mental”.

De acuerdo con la organización, “una experiencia segura y positiva del parto incluye que la gestante: sea tratada con respecto y dignidad, tenga acompañamiento durante el parto, reciba comunicación clara por parte del equipo de salud, cuente con estrategias apropiadas para el alivio del dolor, y tenga movilidad durante el trabajo de parto y elección de posición”.

Fomentar experiencias positivas y seguras del parto demanda trascender la hegemonía de un modelo médico que controla los conocimientos y procesos fisiológicos, y anula la capacidad y el derecho de la madre para decidir sobre su cuerpo. Supone también revisar la excesiva intervención médica, y crear condiciones infraestructurales para la movilidad durante el trabajo de parto y la elección de posiciones distintas de la ginecológica.

Un trato respetuoso y digno implica informar integralmente a la gestante para que pueda tomar decisiones fundamentadas. Es un derecho de las pacientes, y una obligación ética y legal de los facultativos “ofrecer la información en términos adecuados, comprensibles y suficientes”.

El acompañamiento durante el parto y la hospitalización debería ser una decisión de las gestantes y sus redes de apoyo, y no de las instituciones de salud. La exclusión de los hombres en este proceso termina por reproducir patrones tradicionales de género que refuerzan el rol de la mujer como cuidadora, y limitan la participación de los padres. El cariño, la confianza y la empatía implícitos en el apoyo emocional deberían trascender las normas hospitalarias y centrase en las necesidades de las pacientes.

La atención humanizada del parto y el nacimiento se fundamenta no solo en la seguridad, sino también en la calidad y el respeto a las “necesidades físicas, emocionales, psicológicas, sociales y espirituales de las gestantes”. Demanda un ejercicio de subversión de la hegemonía médica, que empodere a la mujer como protagonista del proceso de parto y no como objeto del mismo.

La COVID-19 no solo plantea nuevos desafíos psicológicos para las mujeres y las familias cubanas durante el embarazo, el parto y el puerperio; abre también una ventana de oportunidades para que las instituciones sanitarias y el personal médico humanicen las prácticas cotidianas de atención a los pacientes, amplíen la calidad del servicio, y con ello, dignifiquen las dimensiones cualitativas del bienestar materno-infantil.

 

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Este proyecto fue apoyado a través del programa de Microgrants Check Global COVID-19.