Abril de 2024. En menos de diez días, cuatro mujeres llegan en estado de shock al cuerpo de guardia del Hospital Materno Infantil de Diez de Octubre «Hijas de Galicia», en La Habana; tras haber usado —sin supervisión médica— el fármaco Misoprostol, comúnmente empleado para inducir el aborto. Los reiterados episodios llevaron a Ernesto Cordoví, médico y director del centro, a pronunciarse en redes sociales.
«¿Por qué compran esto ilegalmente si existen servicios de aborto?», escribe el especialista en Facebook, mientras enfatiza que el acceso a estos fármacos es un «derecho» en Cuba.
«¿Por qué algunas mujeres permiten el cobro de servicios y no lo denuncian?», pregunta. «No sean cómplices de quienes inescrupulosamente lucran con la salud del pueblo».
El post tuvo más de un centenar de comentarios. Más de una persona colocó la responsabilidad por completo sobre los hombros de las mujeres expuestas por Cordoví. Se les culpó de abusar del uso de medicamentos y de no tomar las medidas adecuadas para evitar un embarazo no deseado.
Sin embargo, hay preguntas vitales que Cordoví omitió en su publicación: ¿Qué está sucediendo con el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva en Cuba? ¿Cómo la escasez de medicamentos y el colapso de los servicios comprometen la salud de las cubanas?
Aborto en Cuba, ¿cómo se regula?
Cuba fue el primer país de América Latina y el Caribe en despenalizar la interrupción voluntaria del embarazo. En 1961 se sacó la práctica de la clandestinidad y en 1965, bajo instrucción del Ministerio de Salud Pública (Minsap), se crearon las bases legales para el procedimiento médico. La práctica se sustentó en tres principios básicos: la decisión recae en la persona gestante; debe realizarse siempre dentro de una institución hospitalaria, bajo la supervisión de personal experto; y de forma totalmente gratuita.
Durante casi cuatro décadas, el aborto quedó regulado en «Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo», del Minsap. Para varias activistas, el documento ofrecía una frágil protección legal.
El aborto en Cuba estaba institucionalizado y despenalizado, pero —a diferencia de otros países de la región como Argentina, Uruguay y México— no era un derecho protegido. En otras palabras, carecía de una normativa específica que ofreciera mayores garantías legales para defender el acceso universal y gratuito al servicio. Para una parte de la sociedad civil, las instrucciones ministeriales ofrecían escasa protección dado que, un día, sin previo aviso, podían dejar de implementarse.
El estatus legal del aborto en Cuba dio un giro a finales de diciembre de 2023, cuando fue aprobada la nueva Ley de Salud Pública, una actualización de la Ley 41 de 1983. Con la reforma normativa, la práctica pasó a ser considerada —explícitamente— un derecho. Incluso, en medio de las discusiones del anteproyecto, el titular del Minsap, José Ángel Portal Miranda, indicó que la disposición general «blindaría» la interrupción voluntaria del embarazo.
A diferencia de la legislación de 1983, el nuevo cuerpo legal presenta una sección para garantizar la salud sexual y reproductiva. El artículo 139 establece que la mujer «tiene el derecho de decidir sobre la terminación voluntaria del embarazo, mediante la realización de un proceder médico preventivo y terapéutico, en instituciones certificadas para esta atención y por personal calificado, cumpliendo las regulaciones técnicas, éticas y jurídicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública».
No obstante, todavía existen vacíos legales y de derechos. Tanto el artículo 139, como las aún vigentes «Guías metodológicas…» del Minsap, dejan a un lado otras identidades y personas gestantes ( personas no binarias y hombres trans, por citar ejemplos).
Además, el reglamento del Ministerio de Salud —que seguirá cumpliendo el rol de documento rector— no establece garantías contra la violencia ginecológica que puede presentarse durante el procedimiento, ni la protección y reparación a las pacientes en caso de mala praxis.
La instrucción del Minsap no dice qué hacer o a dónde acudir cuando el personal médico falló en informar apropiadamente los detalles del procedimiento; en caso de demoras en la entrega del medicamento, malos tratos o violencia psicológica, por ejemplo. Todos posibles y recurrentes escenarios que vulneran la confidencialidad, la intimidad y la dignidad de quien decide abortar.
Hasta el cierre de esta nota (octubre de 2024) la Ley de Salud no ha sido publicada en la Gaceta Oficial de la República, y por tanto, técnicamente, no está vigente. De acuerdo con Eloy Viera, director legal del Colectivo+Voces, la demora responde a una metodología incorrecta —desde el punto de vista jurídico—, pero usada con frecuencia por el Gobierno cubano: retrasar la salida de una ley para promulgarla junto a las normas complementarias.
«Cuando publicas una ley con las normas complementarias en la misma Gaceta, lo que estás reconociendo es que los cuerpos reguladores [en este caso el Minsap] entendieron que esa ley estaba vigente, incluso sin haber sido publicada», explica Viera.
Los procedimientos
El aborto en Cuba —según «Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo», del Minsap— es voluntario y, por tanto, quien decide es la gestante. Sin embargo, la metodología empleada —dígase regulación menstrual, inducción medicamentosa o aborto quirúrgico—, se decide por criterio médico y depende de la semana de gestación en el momento del diagnóstico.
En cualquiera de los casos, a las pacientes se les debe entregar un formulario de consentimiento —al momento de la indicación del proceder y no al momento del procedimiento— y tienen hasta 72 horas para confirmar su decisión. Ambos documentos formarán parte de la historia clínica y serán responsabilidad del médico de asistencia que realiza el proceder.
«No se realizará el proceder cuando exista enfermedad o circunstancias que supongan riesgo para la vida de la madre, cuando la decisión médica no sea factible técnicamente, independiente de la edad gestacional o en caso de haberse iniciado el trabajo de parto», indica la guía.
La instrucción también establece un límite de hasta 12 semanas de gestación, contadas desde el primer día de ausencia de menstruación (amenorrea), para llevar a cabo la interrupción. En casos excepcionales —defectos congénitos severos con amenaza para la vida fetal o riesgo de vida de la embarazada—, el procedimiento se puede llevar a cabo hasta las 35 semanas; pero solo en centros médicos expresamente acreditados, y bajo la autorización de una comisión hospitalaria, nombrada por el director de cada institución.
«Seis semanas [de embarazo] casi siempre requiere de una regulación menstrual porque el Misoprostol no garantiza el éxito del fin de la gestación», aclara Alejandra, doctora cubana residente en España. «Mientras más tiempo pasa, el método que se va necesitando es más “quirúrgico” porque, si por algún motivo tu gestación se tiene que interrumpir luego de la semana 20, vas a necesitar o una microcesárea o, en algunos casos, una inducción» [sic].
En 2022 se realizaron 55 402 abortos inducidos en Cuba, en mujeres entre 12 y 49 años, según el Anuario Estadístico de Salud publicado en 2023. En agosto de ese mismo año, medios oficialistas se hicieron eco de la Encuesta Nacional de Fecundidad. El informe indicaba que los abortos y las regulaciones menstruales habían aumentado unos 14 puntos porcentuales, entre 2009 y 2022, en la isla. También, que cerca del 35 % de los embarazos no deseados terminaron en abortos o regulaciones menstruales. El documento además arrojó cifras preocupantes, como un aumento exponencial de embarazos en adolescentes.
¿Qué es el Misoprostol y cuándo empezó a usarse en Cuba?
El Misoprostol (PGE1) es un medicamento tradicionalmente usado para el tratamiento de úlceras gástricas. Sin embargo, ha probado ser muy efectivo en el campo de la obstetricia, con una tasa de éxito del 90 % en las interrupciones voluntarias de embarazo, de acuerdo con el Manual de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (Flasog).
El fármaco se usa en los llamados abortos «médicos» que, a diferencia de los «quirúrgicos», no implican abrir (dilatar) el cuello uterino y eliminar quirúrgicamente el contenido del útero.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el Misoprostol para la interrupción voluntaria del embarazo —bajo receta médica— y lo incluye en su lista de medicamentos esenciales debido a su baja mortalidad asociada, su carácter no invasivo, su buena tolerancia entre adolescentes y mujeres embarazadas, los mínimos riesgos que acarrea para la salud reproductiva, su facilidad de conservación y administración, y su menor costo en comparación con otros métodos.
El Misoprostol llegó a Cuba en 2008, cuando el Gobierno de la isla aprobó el uso de las píldoras abortivas. En aquel entonces, el periódico Granma explicó que las autoridades sanitarias esperaban realizar un 80 % de las interrupciones con el fármaco.
Las «Guías metodológicas…» del Minsap disponen de criterios médicos específicos para el uso ambulatorio de Misoprostol: mujeres hasta los 42 años y fácil acceso a un centro hospitalario, por ejemplo. Aclaran que, iniciado el método, si el útero no se vacía en las primeras 72 horas será necesario, y obligatorio, interrumpir el embarazo por otro método. El especialista encargado también tendrá que ofrecer a la paciente una «explicación clara» de la colocación de las tabletas por vía vaginal y disponer de un turno de seguimiento en las siguientes 12 horas.
Si bien las «Guías…» dictan hasta 12 semanas para el uso de Misoprostol, una publicación de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología de 2008 indicó que el fármaco solo se debe usar hasta las nueve semanas para mayores garantías de funcionamiento. Diana, especialista del Hospital Ginecobstétrico «Ramón González Coro», conversó con elTOQUE sobre otras limitaciones. «Existen pacientes que no pueden utilizarlo. Por ejemplo, las que hayan tenido cesáreas anteriores, porque aumenta el riesgo de rotura uterina».
La especialista también emitió una alerta: el incorrecto uso del Misoprostol puede traer complicaciones. «Una paciente que se colocó las tabletas ella misma, perdió el útero y casi muere. Compró de manera ilegal para interrumpir un embarazo oculto, con 20 semanas». Por eso se subraya que la administración del fármaco siempre debe hacerse bajo indicaciones médicas y con la supervisión de personal capacitado.
Escasez en Cuba y su impacto en los derechos reproductivos
En 2022 la revista Alas Tensas publicó un texto de la periodista cubana Kianay Anandra que alertaba sobre la dificultad de acceso a los servicios de interrupción —sobre todo, en zonas periféricas— y otras dificultades como la mala praxis médica y la recurrencia de diferentes formas de violencia durante los procedimientos. Los derechos sexuales y reproductivos de las cubanas también se han visto limitados por la escasez de métodos anticonceptivos y la presión de grupos conservadores.
A esta lista de obstáculos se suma el vacío informativo que existe en el país. La ausencia de información deja a la ciudadanía —y específicamente a las personas que gestan— sin herramientas para entender qué es y cómo funciona cada método, así como sus derechos durante el proceso. ¿Por qué entonces debería sorprendernos que existan mujeres y adolescentes que recurren a transacciones monetarias informales, en el interior del Sistema de Salud, para interrumpir los embarazos no deseados?
En la misma publicación de Facebook en la cual Ernesto Cordoví aseguró que los fármacos para interrupciones están disponibles en centros especializados del país, una usuaria escribió: «esas pastillas no se la dan al pueblo, las venden».
«Conozco a una amiga que tuvo que dar 10 000 pesos por las pastillas y la enfermera se molestó porque había que darle otro 1 000 al laboratorio por los análisis», comentó otra internauta.
El uso del Misoprostol está mediado por la crisis económica que atraviesa la isla y el desabastecimiento de fármacos e insumos médicos.
«El tema con los fármacos es así, entran y se agotan. Pero sí, el servicio [la interrupción voluntaria del embarazo] se mantiene en hospitales que dispongan de atención terciaria como Maternidad de Línea o Maternidad Obrera, en La Habana», señaló la ginecóloga Diana. «El mercado negro existe. Conozco personas que los compran [los fármacos] en México y los traen para vender, porque allá se pueden conseguir sin receta», precisó.
En una investigación de 2023, publicada en Periodismo de Barrio, la periodista independiente Annery Rivera Velasco relató la experiencia de una santiaguera presentada como Andrea. El día que Andrea fue a abortar escuchó sobre el caso de una joven cuya madre tuvo que pagar 1 600 CUP por pastilla y otros 3 000 por el legrado, porque «no había funcionado la primera vez».
La venta de medicamentos en el llamado «mercado negro» ha sido confirmada por Eduardo Martínez Díaz, presidente del monopolio farmacéutico estatal BioCubaFarma. A finales de 2023, durante una emisión de la Mesa Redonda, el funcionario explicó que el abastecimiento de farmacias estatales seguiría siendo «complejo».
La solución que ha encontrado la ciudadanía han sido las redes de compra y venta de medicamentos en plataformas como Revolico, WhatsApp y Telegram. En estos canales el costo de los fármacos es superior al de dispensarios oficiales, y puede encontrarse prácticamente todos los medicamentos.
Sin embargo, en el caso de medicamentos para interrupciones voluntarias de embarazo, en Telegram es más frecuente encontrar personas preguntando «si alguien tiene para vender» que la oferta. Resulta más fácil encontrar avisos de venta en Revolico, el portal de anuncios clasificados de Cuba. Los precios por 14 tabletas de Misoprostol (200 mcg) empieza por 600 CUP y puede llegar hasta los 8 000 CUP. También se pueden adquirir en dólares.
Mientras tanto, la caja de condones Vigor, marca común en los puntos de venta estatales, puede encontrarse por 4 000 CUP en Revolico. La falta de profilácticos en la isla tiene frecuentes reportes que acumulan casi una década.
En 2021 el precio en el mercado informal de cada condón oscilaba entre 15 y 60 CUP. Muchos eran traídos del extranjero o «desviados» de donaciones de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud o el Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa). El valor fue aumentando a medida que se prolongó su ausencia en los estantes de farmacias y clínicas internacionales, y creció la inflación en el país. Los pocos preservativos disponibles —reconoció el jefe del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH, Manuel Romero Placeres, en 2023— eran entregados de forma directa y gratuita a grupos vulnerables o de mayor riesgo.
En 2022, Unfpa exhortó a los Estados miembros de Naciones Unidas a erradicar la asociación de «embarazo no intencional» con la imagen de una adolescente soltera que causa pena, burla o ambas cosas. Cualquier persona con capacidad gestante, en edad reproductiva, puede quedarse embarazada de manera inesperada y, en muchos casos, de forma no deseada.
Las campañas de salud sexual y reproductiva en América Latina, desde hace varios años, enuncian un principio que en la Cuba actual es necesario recordar: «Educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar, aborto legal para no morir».
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