Hoy la mayoría de los cubanos, al conocer de un fallecimiento, no pensará en una enfermedad cardíaca, cáncer, afecciones cerebrovasculares —las tres primeras causas de muerte en el país—, sino en COVID-19. Se vive un momento en que, además, muchos dudan de la exactitud en el número de fallecidos diarios que anuncia el Ministerio de Salud Pública (Minsap). Tienen sus razones.
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La cantidad oficial de fallecidos por COVID-19 en Cuba no coincide con la cantidad real; lo cual impide tener una aproximación más justa al verdadero impacto de la pandemia en el país. El propio ministro de Salud Pública, José Ángel Portal Miranda, reconoció que sus datos tienen sesgos. Autoridades de varias provincias han puesto en duda —quizá por accidente— los números que informa cada mañana el director nacional de Higiene y Epidemiología del Minsap, Francisco Durán.
Los tecnicismos al declarar un fallecimiento por COVID-19 podrían estar diluyendo las cifras reales de mortalidad por la pandemia en los registros de otros padecimientos.
Una funcionaria de salud de Guantánamo cuyo cargo no fue identificado reconoció que existen muchos casos de muerte por neumonía bacteriana, con cuadros clínicos más graves «pero si no tienen PCR positivo no se pueden clasificar como COVID-19, aunque luego se mezclan con los confirmados para su enterramiento».
SALTAN LAS ALARMAS
Ihosvany Fernández, director de Servicios Comunales en Guantánamo, dijo a la prensa local que en los días primero, 3 y 4 de agosto habían realizado 80, 61 y 67 enterramientos respectivamente, cifras que sextuplican el promedio diario de muertes en 2020 (11) y que en esos días no se justifican con ningún accidente masivo o desastre natural.
Las declaraciones de Fernández, quien además explicó que más de una veintena de estos enterramientos se habían realizado bajo el protocolo de tratamiento a los cadáveres por COVID-19, fueron la primera señal de un subreporte oficial de muertes ocasionadas por el Sars-CoV-2. En esos mismos días —1, 3 y 4 de agosto— los reportes del Minsap para Guantánamo fueron de 10, 8 y 9, respectivamente.
Días más tarde, un artículo del periódico Invasor de Ciego de Ávila reveló que el ministro de Salud había reconocido la imprecisión en el número de muertes reales informados por su ministerio.
«El parte diario que emite el Minsap solo incluye a los fallecidos que en el momento de su deceso tienen un PCR positivo, según admitiera el propio ministro de Salud en exclusiva para Invasor; consciente, además, del sesgo en los datos, pues no todos los fallecidos alcanzan a hacerse u obtener el resultado de un PCR», confirmó el semanario avileño.
Foto: Yandry Fernández.
Varios reportes de la prensa local en Cienfuegos informaron que los enterramientos diarios oscilan entre 45 y 50, una cifra poco común comparada con años anteriores —10 fallecidos como promedio según el Anuario Estadístico de Salud—.
La urgencia en el aumento de las capacidades funerarias de los cementerios de Las Tunas, Pinar del Río, Ciego de Ávila, Cienfuegos, Guantánamo, Santa Clara, entre otras provincias, demuestra el aumento de las defunciones en Cuba durante los últimos meses. Pero las cifras oficiales van por un lado, y los cadáveres por otro.
SIN PCR POSITIVO NO MURIÓ DE COVID-19
En Cuba escasean los test para el diagnóstico del Sars-CoV-2. Las autoridades del Minsap lo han reconocido. La actualización de finales de julio pasado, en el protocolo sanitario se debe, en parte, al aumento de los contagios y la poca disponibilidad de pruebas. Según el documento, solo a los pacientes sintomáticos con test de antígeno positivo se les realiza PCR y, con aquellos asintomáticos, contactos de casos confirmados, se «mantiene una conducta expectante».
Según dijo a Perlavisión Aldo de Jesús Muñoz, funcionario del Minsap, «en Cuba se han dejado de comprar medicamentos para comprar PCR y test de antígenos».
Varias personas han denunciado en las redes sociales las largas colas para realizarse una prueba anti COVID-19 o haber pasado «supuestamente» la enfermedad —con síntomas del virus— sin haber tenido una confirmación de laboratorio por la escasez de esos exámenes de diagnósticos. Si la falta de disponibilidad afecta a los vivos, hay aún menos recursos para confirmar si fue el coronavirus la causa de un deceso.
En medio de esta crisis de pruebas de diagnóstico —reconocida por el director provincial de salud en Pinar del Río—, muchos fallecimientos por COVID-19 no pueden identificarse como tales. No importa si la persona fue contacto directo de un enfermo, si su examen radiológico evidencia signos de la enfermedad o que haya tenido síntomas específicos como la pérdida del olfato y el gusto: si no hay PCR positivo que lo avale, no es COVID-19 lo que causó la muerte.
En Las Tunas, la doctora Viviana Gutiérrez, directora provincial de Salud, admitió que eran válidos los cuestionamientos de la población a las cifras oficiales de fallecidos diarios en la provincia.
Gutiérrez explicó al semanario 26: «al revisar las estadísticas, hemos tenido unos 160 pacientes con historia clínica que guarda relación con el SARS-CoV-2, pero no todos han sido confirmados con una prueba de PCR, y no hemos podido informarlos como tal[es]».
La médica añadió que «aunque las evidencias lo indiquen, no hay un examen que lo avale y, por tanto, el facultativo a cargo, en un consultorio o del centro asistencial, no puede cerrar un certificado de defunción por una razón probable, si no tiene un resultado de laboratorio. Y realmente es muy difícil hacerlo, solo con lo que el médico ve en ese momento».
Ahí radica la causa de la subdeclaración de muertes por la pandemia: sin un resultado de PCR que aporte la confirmación, es imposible atribuir el fallecimiento a la COVID-19.
Una funcionaria de salud en Guantánamo explicó a la televisión local que los fallecidos se clasifican en dependencia del resultado de su test: confirmados (con PCR positivo), post COVID-19 (con PCR negativo) o sospechosos con síntomas (a quienes les falta el resultado del PCR).
El Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19, actualizado en julio pasado, indica que solo a los pacientes con síntomas moderados o graves se les realiza PCR. A aquellos con sintomatología leve se le realiza test de antígeno y, en caso de ser positivo, se le toma muestra para examen de PCR. Muchas personas fallecen sin haber alcanzado a conocer el resultado de su test o, incluso, a realizarlo.
Según declaró el doctor Francisco Durán, «hay casos que mueren y todavía no está muy claro el diagnóstico, y ello puede demorar de 24 a 48 horas».
En Las Tunas, por ejemplo, una comisión evalúa la historia clínica y epidemiológica, evolución y posible causa de cada uno de los decesos. En algunos casos pueden rectificar el certificado de defunción.
«Hasta el momento —18 de agosto— se ha certificado el fallecimiento de 49 personas por COVID-19, aunque en la comisión técnica que evalúa esos casos revisó un total de 155», dijo en comparecencia televisiva el subdirector provincial de salud Gregory Pérez Héctor. «Cuando un paciente es sospechoso de COVID-19 y fallece no se puede plasmar en su certificado de defunción como causa de muerte esa enfermedad sin haber hecho un PCR».
¿QUÉ DICE EL PROTOCOLO DE LA OMS/OPS?
El documento Orientación Internacional para la Certificación y Clasificación (codificación) del COVID-19 como causa de muerte, emitido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), plantea que una «muerte por COVID-19 se define para fines de vigilancia como una muerte resultante de una enfermedad clínicamente compatible, en un caso COVID-19 probable o confirmado, a menos que exista una causa alternativa de muerte que no pueda estar relacionada con la enfermedad COVID (por ejemplo, trauma). No debe haber un período de recuperación completa de COVID-19 entre la enfermedad y la muerte. Una muerte por COVID-19 no puede atribuirse a otra enfermedad (por ejemplo, cáncer) y debe contarse independientemente de las condiciones preexistentes que se sospechan que desencadenan un curso grave de COVID-19».
De acuerdo con los códigos establecidos por la OMS, la COVID-19 debe anotarse o registrarse en el certificado de defunción de «todos los fallecidos donde la enfermedad causó, o se supone que causó o contribuyó a la muerte».
Según la disponibilidad de recursos en cada país, y para lograr un registro de muertes de manera uniforme y estandarizada, la OMS sugirió clasificar las defunciones por COVID-19 cuando el virus sea identificado, o cuando no lo haya sido pero exista un diagnóstico clínico-epidemiológico, o sospecha o probabilidad de enfermedad que lo sugieran.
También aconseja que se indique la especificación de la secuencia causal que conduce a la muerte.
Los reportes a la prensa de la dirección provincial de Salud Pública en Cienfuegos, por ejemplo, incluían el cierre del certificado de defunción de los pacientes e informaban las causas intermedia y básica de muerte. Tras revisar registros similares publicados en varias provincias, ninguno replicaba la práctica de Cienfuegos de contemplar estos detalles sugeridos por la OMS/OPS.
Cada país emplea un método propio para declarar las muertes por COVID-19; por tanto, la comparación de las tasas de mortalidad internacional pueden ser imprecisas.
Países como Bélgica o Estados Unidos, por ejemplo, incluyen en la defunción por COVID-19 aquellos casos confirmados por el laboratorio, o con exámen radiológico o síntomas clínicos que sugieran esa enfermedad como causa probable o presumible. A pesar de esto, se estima que pudo existir conteo impreciso por margen significativo.
Este margen de imprecisión sería mayor en países como Cuba, que en medio de un déficit de recursos para diagnosticar la enfermedad, mantiene el método de incluir solo aquellos con PCR positivo y, en algunos casos, pacientes que se mantenían ingresados en el hospital incluso cuando el último resultado fue negativo.
Sin embargo, según explicó el virólogo Amilcar Pérez Riverol, «típicamente los pacientes de COVID-19 hospitalizados negativizan el PCR entre los días 11-14 desde el inicio de los síntomas. Pero los síntomas y complicaciones derivadas fundamentalmente de la replicación viral y de la respuesta inmune desregulada continúan por más tiempo y están asociadas a la enfermedad, por génesis o indirectamente.
»Un porcentaje significativo de pacientes en el mundo fallecidos por COVID-19 ya han negativizado el PCR».
Foto: Yandry Fernández.
La imprecisión de datos en cuanto a número de contagios y muertes por COVID-19 ha sido un problema en muchos países. Por ello, la OMS insiste en que la mayoría use la misma metodología.
El economista colombiano Esteban Ortiz-Ospina, cofundador del sitio web de datos Our World in Data explicó que «con frecuencia los países enfrentan limitaciones técnicas y los incentivos políticos afectan también el proceso.
»Un problema actual es la obsesión por los rankings entre países, que no va más allá del ruido político y de las percepciones. Además, es desacertado, porque los datos no son suficientemente precisos y hay muchas diferencias metodológicas en la forma como se recogen», agregó Ortiz-Ospina.
El científico Amilcar Pérez Riverol coincide en que las comparaciones solo deben hacerse si existen criterios normalizados.
«Cuba y sus autoridades sanitarias han adoptado el criterio que han entendido. Pero ese criterio automáticamente invalida cualquier comparación de letalidad o mortalidad con la región que sea o el mundo», escribió.
EL PROTOCOLO DE ENTERRAMIENTOS SÍ LOS CONSIDERA COVID
Varios días después de la muerte de su madre, Yoandra Pileta recibió el resultado negativo del test PCR. Sin embargo, su madre fue enterrada como sospechosa de COVID-19 y, aunque el laboratorio descartó la enfermedad, Pileta no podrá retirar los restos del cementerio Manuel Tames en Guantánamo para colocarlos en una bóveda familiar.
El protocolo cubano no se ajusta a algunas de las indicaciones internacionales para declarar las muertes por COVID-19, pero sí para los enterramientos.
«Una vez fallecido el paciente sospechoso y/o confirmado deberá limitarse la posibilidad de la emisión de secreciones por la boca o nariz, para lo cual puede taponarse esta con gasa o algodón. La introducción en la bolsa se debe realizar dentro de la propia habitación donde ocurrió el fallecimiento. Esta bolsa se deberá pulverizar o atomizar en su interior, antes de introducir el cuerpo, con desinfectante de uso hospitalario o con una solución de hipoclorito sódico y en el exterior», indica el protocolo nacional.
Las bolsas, según explicó Ihosvany Fernández, director de Servicios Comunales en Guantánamo, son impermeables y especiales, pero, ante el déficit de estas, está autorizado el uso de dos bolsas de nailon negro: una desde la cabeza y otra desde las piernas para sellarse en el torso.
«Cada bolsa debe ser identificada con los datos del fallecido y los datos del médico y la institución donde murió», explica. Luego deberá incinerarse o colocarse en un ataúd para su entierro.
«La manipulación de los cadáveres tanto por el servicio de salud como por servicios necrológicos deberá realizarse en lo posible protegidos por trajes y máscaras desechables, los que también deberán ser incinerados una vez que fueron utilizados. Estas medidas se aplicarán independientemente de que el fallecimiento ocurra en un domicilio, centro médico o cualquier otro lugar», concluye el documento.
Todo caso sospechoso de COVID-19 —tenga confirmación de laboratorio o no— debe cumplir este protocolo, el cual incluye la prohibición de velorio y contacto de los familiares con el cuerpo.
Es cierto que la mayor parte de los fallecimientos en Cuba hoy no tienen porqué ser de COVID-19. De acuerdo con el Anuario Estadístico de Salud en 2020, existe en el país un amplio número de promedio de decesos diarios por enfermedades del corazón (82), cerebrovasculares (29), tumores malignos (71), e incluso enfermedades respiratorias (19) —como influenza y neumonía—, que han constituido las principales causas de muerte en los últimos años.
No obstante, si no disminuye el número de fallecidos por Sars-CoV-2, este virus podría convertirse en la quinta causa de fallecimiento de los cubanos en 2021. E incluso, la cuarta, si los reportes no fueran imprecisos.
La certificación de las muertes por COVID-19 a partir del resultado del laboratorio pudo ser efectiva en 2020 y los primeros meses de 2021; sin embargo, ante el aumento de casos y decesos y la falta de test para diagnosticar, el método no se ajusta a las nuevas circunstancias. La necesidad de una actualización radica en que el subreporte de fallecidos cubanos podría ser mayor que el de otros países con diferente protocolo o mayor capacidad de diagnóstico, o ambos.
«Cada vez parece más evidente que Cuba, como en su momento hicieron otros países, tendrá que realizar una revisión de sus cifras homologando los criterios a los utilizados por la OPS y otras naciones», sugirió el virólogo Pérez Riverol.
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